Tipo de identificación Cédula RNC Otros Número de identificación Razón social Naturaleza Pública Privada Mixta Nombre empresa y/o solicitante Cantidad de empleados Actividad económica Grupo o holding Dirección Sector Ciudad Provincia Teléfono 1 Teléfono 2 Fax Persona contacto Persona contacto Cargo Correo electrónico Página web Fecha de inicio de la vigencia del contrato Cantidad de solicitarles con derecho al plan de salud Formas de pago Mensual Semestral Trimestral Anual Tipo de producto Voluntario Complementario Tipo de contrato Colectivo Individual Existe en vigor algún contrato de beneficios de salud sobre los solicitantes similar al que ahora solicita? Sí No En caso afirmativo, indique el nombre de la ARS Fecha de vencimiento del contrato Plan Enviar